Ana Sayfa
Üyelik Formu
* İşaretli alanların doldurulması zorunludur.
Kişisel Bilgileriniz
*Adınız :
*Soyadınız :
*Doğum tarihiniz (gg-aa-yyyy) : - -
*Öğrenim durumunuz :
*Medenini durumunuz : Bekar    -    Evli    -    Boşanmış
*Cep telefonu numaranız : 0 - -
*E Mail adresiniz :
*Şifreniz :
*Şifrenizin Tekrarı :
Adres Bilgileriniz
Ev adresiniz :
İlçe :
İl :
Ev telefonu numaranız : 0 - -
İş adresiniz :
İlçe :
İl :
İş telefonu numaranız : 0 - -
1. dereceden yakınınız :
1. dereceden yakınınızın telefon numarası : 0 - -
Diabet ile ilgili bilgiler
- Diabetinizin çıkış yılı :
- Kullandığınız insülinler ve dozları :
- Ailenizde sizden başka diabetli var mı? :
- İnsülin ve kalem ucu temininde sıkıntınız var mı? :
- Strip temininde sıkıntınız var mı? :
- Şeker ölçüm cihazınız var mı? Varsa markası :
- Günlük ortalama kan şekeri ölçüm sayınız? :
- Son HbA1c değeriniz ve tarihi :
- Sosyal güvencenizi sağlayan kurum? :
- Özel sağlık sigortanız var mı? :
- Özürlü kimlik kartınız var mı? :
- Diabet konusunda yeterli eğitim aldığınıza inanıyormusunuz?Konu hakkında düşünceleriniz. :
- Diabetinizi takip eden doktorunuz ve hastaneniz? :
- Diabet kampına katıldınız mı? :
- Katıldıysanız kaç kez ve ne zaman katıldınız? :
- Kulübümüze hangi yolla ulaştınız? :
- Kulübümüz hakkında fikirleriniz? :
GENÇ DİABETİKLER KULÜBÜ